PREFAZIONE

La maggior parte delle donne che si sottopongono a chirurgia bariatrica è in età riproduttiva e molte di queste iniziano a creare la propria famiglia dopo l’intervento. L’assistenza ottimale per queste donne dovrebbe includere la consulenza pre-concepimento, l’ottimizzazione della nutrizione prima, durante e dopo la gravidanza e il monitoraggio delle complicanze.

Mentre l’obesità nelle donne in età fertile è collegata a tassi di fertilità più bassi, la fertilità generalmente migliora dopo la chirurgia bariatrica. Il primo anno dopo la chirurgia bariatrica è caratterizzato da uno stato catabolico attivo, con una graduale stabilizzazione dello stato nutrizionale nei mesi successivi, si consiglia generalmente alle donne di evitare la gravidanza per 12-24 mesi dopo la chirurgia bariatrica. 

Questo mira a ridurre il rischio di ritardo della crescita intrauterina, consentendo al contempo di raggiungere la piena perdita di peso e gli esiti metabolici della chirurgia bariatrica. 

La consulenza pre-concepimento dovrebbe includere la considerazione di contraccettivi non orali durante questo periodo poiché l’assorbimento delle pillole contraccettive orali può essere compromesso dopo la chirurgia bariatrica.

DIETA

Diverse società internazionali hanno fornito consigli sugli standard delle cure post-operatorie per tutte le persone che hanno subito chirurgia bariatrica. Gli integratori nutrizionali raccomandati includono comunemente multivitaminici e micronutrienti, calcio e vitamina D, ferro e vitamina B12.

Tuttavia, non tutti gli integratori possono essere adatti durante la gravidanza e l’allattamento. Ad esempio, i prodotti a base di vitamina A a base di retinolo sarebbere meglio evitarli in gravidanza a causa del loro potenziale teratogeno.

 La valutazione pre-concepimento dovrebbe quindi includere una revisione dietetica specialistica, compresi gli appropriati integratori multivitaminici e di micronutrienti e un’adeguata assunzione di proteine ​​nella dieta.

Di routine è consigliabile anche un’ulteriore integrazione di acido folico.

Carenze nutrizionali comuni a seguito di chirurgia bariatrica possono essere esacerbate da sintomi della gravidanza come nausea mattutina o iperemesi, reflusso gastroesofageo, gonfiore addominale e variazioni della pressione. 

Vari studi confermano che un scarsa aderenza alla supplementazione nutrizionale post-operatoria può portare a problemi, per questa ragione, le donne che rimangono incinte a seguito di chirurgia bariatrica dovrebbero sottoporsi a sorveglianza nutrizionale e screening di laboratorio per carenze ogni trimestre.

Sintesi delle raccomandazioni globali per gli integratori post-chirurgia bariatrica.

	Raccomandazioni	Commenti
Multivitaminici e supplementi di minerali	1–2 volte al giorno	Evitare la vitamina A a base di retinolo durante la gravidanzae l’allattamento. È invece sicuro l’uso del beta-carotene
Calcio	800–1500 mg al giorno	Il citrato di calcio può avere una migliore biodisponibilità
Vitamina D	800 unità al giorno	Dosi maggiori potrebbero essere necessarie se il paziente ha carenze pre-esistenti
Ferro	45–60 mg al giorno	100 mg di ferro elementare sono consigliati per le donne durante il ciclo mestruale
Vitamina B12	1000 microgrammi al giorno
Tiamina (B1)	Quanto contenuto nel multivitaminico o 12–50 mg al giorno	200–300 mg addizionali se si sperimenta in modo prolungato il vomito
Acido Folico	Quanto contenuto nel multivitaminico o 400–800 microgrammi al giorno
Vitamina A	Quanto contenuto nel multivitaminico or 500–1000 unità al giorno	Visite aggiuntive per operazioni didiversione biliopancreatica con inversione del duodeno o se Steatorrea. Aumento del fabbisogno in gravidanza: evitare il retinolo e gli esteri retinilici.
Vitamin E	Quanto contenuto nel multivitaminico o 15 mg al giorno	Visite aggiuntive per operazioni didiversione biliopancreatica con inversione del duodeno o se Steatorrea.
Vitamina K	Quanto contenuto nel multivitaminico  o 90–300 microgrammi al giorno	Visite aggiuntive per operazioni didiversione biliopancreatica con inversione del duodeno o se Steatorrea.
Zinco	Quanto contenuto nel multivitaminico per raggiungere il 100 o 200% della dose giornaliera raccomandata	Mantenere un rapport di 8–15 mg di Zinco per 1 mg  di rame
Rame	Quanto contenuto nel multivitaminico per raggiungere il 100 o 200% della dose giornaliera raccomandata	Mantenere un rapport di 8–15 mg di Zinco per 1 mg  di rame
Selenio	Quanto contenuto nel multivitaminico

Dopo la chirurgia bariatrica, si consiglia ai pazienti di adottare uno ciclo alimentare regolare, mirando a includere tre pasti piccoli ed equilibrati al giorno che includano proteine, verdure/insalata e una piccola quantità di carboidrati. 

Gli spuntini possono essere inclusi tra i pasti se i pazienti hanno fame: questi dovrebbero essere appropriati per dimensioni e consistenza e aiutare a raggiungere un’assunzione equilibrata. 

Questi modelli dovrebbero essere incoraggiati dopo la gravidanza per garantire che vengano consumati nutrienti sufficienti per soddisfare le esigenze della madre e del bambino.

Nausea e vomito sono comuni in gravidanza e colpiscono fino all’80% delle donne in gravidanza. 

Una cura preventiva con antiemetici e consigli dietetici per evitare o trattare le complicanze è raccomandata. Si consiglia di mangiare poco e di utilizzare un’ assunzione di liquidi nutritivi per aiutare a soddisfare i fabbisogni se necessario. Lo zenzero potrebbe essere usato come terapia complementare, ma potrebbe non essere efficace per tutti i pazienti. Alcuni cambiamenti nella dieta e nel comportamento possono migliorare l’apporto nutrizionale in caso di nausea, essi includono:

• Assumere antiemetici come prescritto, senza aspettare l’inizio della nausea
• Evitare cibi che provocano nausea
• Evitare gli odori di cucina e altri odori forti
• Fare una breve passeggiata prima dei pasti
• Tracciare la nausea per stabilire eventuali schemi e massimizzare l’apporto nutrizionale quando in genere meno nausea
• Sperimentare cibi diversi poiché nel tempo possono verificarsi cambiamenti di gusto
• Seguendo le buone abitudini alimentari di
• Separare il consumo di solidi e liquidi
• Dare piccoli morsi
• Masticare bene
• Smettere di mangiare quando sazi

FABBISOGNO ENERGETICO

Si raccomanda l’assunzione di un maggiore quantità di energia durante la gravidanza pari a 200 kcal/al giorno, ma solo negli ultimi tre mesi di gravidanza. Si ritiene che l’equilibrio energetico sia raggiunto da una ridotta attività, sebbene un aumento di peso significhi più energia utilizzata per il completamento delle stesse attività. È importante gestire le aspettative di peso prima, durante e dopo la gravidanza. 

Dalla nostra esperienza clinica, i pazienti sono spesso preoccupati per l’aumento di peso durante e dopo la gravidanza. Questo può essere una barriera psicologica per alcuni pazienti a seguire una dieta equilibrata con sufficiente energia e proteine. D’altra parte, alcuni pazienti possono soccombere all’idea sbagliata di “mangiare per due” e riacquistare il peso in eccesso. 

Le donne in gravidanza dovrebbero evitare qualsiasi ulteriore perdita di peso durante la gravidanza, concentrandosi invece su un apporto dietetico equilibrato e vario. Ci si dovrebbe aspettare un aumento di peso durante la gravidanza di 6 kg nelle donne con un BMI > 25 kg/m2 e non più di 12 kg nelle donne con un BMI sano.

La carenza proteica è rara ma può verificarsi a causa di un ridotto apporto, intolleranza di cibi ricchi di proteine ​​o procedure che portano a malassorbimento come la deviazione biliopancreatica o un bypass gastrico Roux-en-Y con lunghezza dell’arto Roux più lunga. 

Oltre alle preoccupazioni relative alla crescita fetale, un basso apporto proteico può essere associato a una maggiore pressione sanguigna infantile e al rischio di malattie cardiovascolari in età avanzata. La carenza proteica è anche associata a una scarsa guarigione delle ferite, che può essere particolarmente preoccupante poiché i tassi di taglio cesareo sono più elevati tra le donne obese. 

L’ipoalbuminemia clinicamente significativa può presentarsi con edema, che potrebbe essere erroneamente interpretato come un normale sintomo di gravidanza o come un segno di preeclampsia da chi non ha familiarità con questa potenziale conseguenza della chirurgia bariatrica.

Si raccomanda un apporto nutritivo di riferimento di 0,75 g di proteine ​​per kg di peso corporeo più altri 6 g/die in gravidanza. Questo obiettivo può essere difficile da raggiungere per i pazienti che rimangono in sovrappeso o obesi. Pertanto, un’assunzione minima di 60 g di proteine ​​al giorno è universalmente raccomandata, ma adattata al singolo paziente. Le tecniche di fortificazione di alimenti e liquidi possono aiutare ad aumentare l’apporto proteico della dieta abituale.

È importante ribadire i consigli sulla sicurezza alimentare in gravidanza per evitare complicazioni come gastroenterite e tossicità. 

Ciò include evitare:

• Formaggi a pasta molle, stagionati ed erborinati come il brie e lo stilton.
• Altri prodotti caseari non pastorizzati compresi i gelati soft.
• Squalo, marlin e pesce spada a causa del contenuto di mercurio.
• Fegato e prodotti del fegato come patè e olio di fegato di merluzzo per evitare il consumo di troppa vitamina A a base di retinolo.
• Le uova, a meno che non siano certificate resistenti alla salmonella, dovrebbero essere cotte accuratamente fino a quando il tuorlo e l’albume non sono solidi.
• Gli alimenti non pastorizzati contenenti uova crude o leggermente cotte non certificate, come maionese fatta in casa, condimenti per insalata, crema pasticcera e zabaione, dovrebbero essere evitati.

Le carenze di micronutrienti sono comuni dopo la chirurgia bariatrica e possono essere esacerbate durante la gravidanza a causa dei sintomi correlati alla gravidanza e dell’aumento della domanda materna e fetale.

Ferro:

La carenza di ferro è la carenza più comunemente riscontrata dopo chirurgia bariatrica, che si verifica in quasi la metà dei pazienti, in particolare dopo bypass gastrico Roux-en-Y o interventi chirurgici di diversione biliopancreatica. I meccanismi per la chirurgia post-bariatrica da carenza di ferro comprendono la riduzione del pH gastrico, il limitato assorbimento intestinale, l’evitamento di cibi ricchi di ferro, la ridotta secrezione acida gastrica, l’uso di inibitori della pompa protonica e l’esclusione del duodeno e del digiuno (siti primari di assorbimento). 

Le donne in età fertile sono più a rischio a causa delle perdite mestruali. 

Il fabbisogno di ferro aumenta a 800 milligrammi di ferro elementare, di cui circa 300 milligrammi sono richiesti dal feto e dalla placenta e i restanti 500 milligrammi per l’espansione della massa dell’emoglobina materna. 

Ci sono prove che la carenza di ferro materna porti ad un aumentato rischio di parto pretermine e conseguente basso peso alla nascita. Il taglio cesareo e le emorragie postpartum sono più frequenti tra le donne obese e l’anemia da carenza di ferro in queste circostanze potrebbe portare a un ulteriore aumento del danno. 

Gli integratori di ferro possono causare effetti collaterali gastrointestinali tra cui nausea e stitichezza, che possono esacerbare sintomi preesistenti associati alla gravidanza e/o alla chirurgia bariatrica, rendendo così difficile il rispetto della dieta con integratori.

Le attuali linee guida raccomandano che i pazienti sottoposti a bypass gastrico, gastrectomia a manica e diversione biliopancreatica/intervento di switch duodenale debbano essere integrati con 45-60 mg di ferro elementare.

Questo dovrebbe aumentare a 100 mg di ferro elementare al giorno per le donne con le mestruazioni. 

Un’ulteriore integrazione con vitamina C per favorire l’assorbimento dovrebbe essere presa in considerazione in quelli con livelli di ferro persistentemente bassi. Il monitoraggio dello stato del ferro dovrebbe essere effettuato a intervalli regolari. Il ferro per via endovenosa può essere necessario nei pazienti in cui i preparati orali di ferro non sono riusciti a correggere la carenza.

Calcio e vitamina D 

L’omeostasi del calcio si altera in gravidanza per soddisfare le crescenti richieste di calcio da parte del feto in crescita, per garantire un’adeguata mineralizzazione dello scheletro fetale e in preparazione all’allattamento. 

Livelli aumentati di 1,25-diidrossi vitamina D migliorano l’assorbimento del calcio dall’intestino per regolare il calcio sierico materno. Altri meccanismi per regolare il calcio materno in gravidanza includono una ridotta escrezione urinaria di calcio e un aumento del riassorbimento del calcio dallo scheletro materno. 

Durante l’allattamento, 300-400 milligrammi di calcio vengono persi nel latte materno al giorno Livelli aumentati di peptidi correlati all’ormone paratiroideo e livelli di estrogeni relativamente bassi potrebbero causare livelli di perdita ossea paragonabili alla menopausa, ma i cambiamenti di solito sono rapidamente invertiti dopo lo svezzamento ed è improbabile che abbiano conseguenze a lungo termine per donne altrimenti sane.

La principale fonte di calcio in gravidanza è l’alimentazione, ma contribuiscono anche gli antiacidi e gli integratori contenenti carbonato di calcio e vitamine prenatali. Mentre l’assunzione di nutrienti di riferimento per il calcio nelle donne in gravidanza e in allattamento è di 700 mg al giorno [38], si raccomanda un’assunzione di calcio di 1500 mg al giorno nelle donne che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica. Questo può essere particolarmente difficile da ottenere senza supplementazione. Si consiglia ai pazienti di non assumere i loro integratori di ferro e calcio insieme per garantire un assorbimento adeguato.

La vitamina D è necessaria per supportare il metabolismo del calcio e la carenza è legata al rachitismo nell’infanzia, al ritardo della crescita fetale e alla pre-eclampsia. 

Il folato di acido folico (vitamina B9) 

Il folato di acido folico (vitamina B9) ha ruoli essenziali nella sintesi di DNA e RNA e nelle reazioni di trasferimento di carbonio singolo.

 La carenza può causare anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia, glossite e livelli elevati di omocisteina. Un’adeguata assunzione di folati è essenziale per prevenire i difetti del tubo neurale nel feto. La carenza di acido folico può verificarsi a seguito di chirurgia bariatrica a causa del basso pH gastrico e della ridotta capacità di assorbimento intestinale. 

Il folato può essere assorbito nell’intestino tenue rimanente; un consumo normale di alimenti come cereali per la colazione fa si che la carenza di folati dopo la chirurgia bariatrica sia relativamente rara.

Si raccomanda l’integrazione pre-concepimento con 400 microgrammi al giorno di acido folico e continuando fino alla 12a settimana di gravidanza 

Le donne che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica dovrebbero essere considerate ad alto rischio. Pertanto si consigliano ulteriori 5 mg di acido folico al giorno prima del concepimento e per le prime 12 settimane di gravidanza.

Vitamina B12 

La vitamina B12 (cobalamina) funziona come un coenzima essenziale in diverse importanti reazioni catalizzate da enzimi. La carenza di vitamina B12 può portare ad anemia megaloblastica e danni neurologici potenzialmente irreversibili. 

La carenza di vitamina B12 è comune dopo la chirurgia bariatrica a causa della ridotta disponibilità del fattore intrinseco e del malassorbimento. 

In uno studio, la carenza è stata segnalata in oltre il 50% delle gravidanze che si sono verificate dopo chirurgia bariatrica.

Dopo chirurgia bariatrica, si raccomandano iniezioni intramuscolari di idrossicobalamina 1 mg a intervalli di tre mesi.

Vitamina A 

Alla popolazione generale in gravidanza viene solitamente consigliato di evitare l’integrazione di vitamina A a causa del rischio di malformazioni fetali con le isoforme del retinolo.

Tuttavia, in quanto vitamina liposolubile, si può riscontrare carenza di vitamina A a causa del malassorbimento in seguito a chirurgia bariatrica.

 È stato dimostrato che la carenza materna di vitamina A causa cecità notturna ed è associata ad un aumento della mortalità materna e al parto pretermine. 

Si raccomanda pertanto che le donne in gravidanza e quelle che stanno pianificando una gravidanza dopo un intervento chirurgico bariatrico integrino la vitamina A nella forma beta-carotene.

Tiamina

I pazienti con un ridotto apporto nutrizionale, una maggiore perdita di nutrienti o un ridotto assorbimento di nutrienti sono a rischio di carenza di tiamina. 

I pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica sono quindi già a rischio di carenza, così come i pazienti con iperemesi. L’iperemesi gravidarum (HG) colpisce lo 0,3-3,6% delle donne in gravidanza.

È caratterizzata da grave nausea e vomito associati a perdita di peso del 5% del peso pre-gravidanza, disidratazione e squilibrio elettrolitico. L’incidenza di HG nelle donne in gravidanza post-chirurgia bariatrica è sconosciuta.